ایمنی و سوانح : عدم مدیریت سوخت

25 ژانویه سال 1990 است. قرار است یک فروند بوئینگ 707 متعلق به شرکت هواپیمایی آویانکا با 158 سرنشین فرودگاه الدورادوی کلمبیا را به مقصد فرودگاه جان اف کندی ایالت متحده ترک نماید. مسافران یک به یک سوار هواپیما شده و همه چیز برای انجام پرواز آماده می باشد. هر دو خلبان این پرواز از خلبانان بسیار با تجربه محسوب می گردند.

خلبانان پس از کسب مجوز از سوی برج مراقبت در ساعت 13:10 دقیقه تیک آف می کنند و طبق برنامه برای انجام توقفی کوتاه به سمت فرودگاه خوزه ماریا در کلمبیا رفته و سپس در ساعت 15:08 دقیقه به سمت فرودگاه جان اف کندی ادامه مسیر می‌دهند.

هواپیما به نزدیکی نیویورک رسیده اما به دلیل شرایط بد آب و هوایی در فرودگاه جان اف کندی به انجام هولدینگ هدایت می‌گردد.(هولدینگ طرحی بیضی شکل است که هواپیما یک یا چند بار این مسیر را به طور مرتب به منظور حفظ موقعیت خود طی می کند. با توجه به این که هواپیما قابلیت توقف در یک نقطه را ندارد، در زمان بدی آب و هوا و انتظار جهت بهبود آن و یا وجود ترافیک شدید در فرودگاه مقصد برای حفظ موقعیت از این طرح استفاده میکند).

هواپیما ابتدا وارد هولدینگ بر روی منطقه ای به نام نورفولک به مدت 19دقیقه میشود سپس از هولدینگ خارج شده و مجددا وارد هولدینگ دیگری بر روی نیوجرسی می گردد. پس از گذشت 29 دقیقه از این هولدینگ نیز خارج شده و برای بار سوم وارد هولدینگی دیگر می‌گردد. پس از گذشت 26 دقیقه از هولدینگ سوم، خلبان به واحد کنترل ترافیک هوایی اعلام می‌کند که به دلیل مصرف شدن بیش از حد سوخت هواپیما تنها به مدت پنج دقیقه قادر به ادامه هولدینگ است.

مأمور کنترل ترافیک از خلبانان در مورد فرودگاه فرعی پرواز می پرسد. (فرودگاهی که در صورت وقوع مشکل در ادامه مسیر به سمت مقصد به عنوان فرودگاه فرعی استفاده می گردد). فرودگاه فرعی فرودگاه بوستون می باشد، اما خلبانان می گویند که قادر به پرواز به سمت آن نیستند چرا که سوخت کافی ندارند.

هواپیما هولدینگ سوم را ترک نموده و به سمت باند شماره 22 چپ فرودگاه جان اف کندی هدایت میگردد. هواپیما تقرب نهایی را انجام داده و به فرودگاه جهت انجام فرود نزدیک می گردد. به دلیل شرایط بد آب و هوایی و دید بسیار کم، خلبانان مجبور می‌شوند که از انجام فرود صرفنظر کرده و دوباره اوج گیری نمایند.

هواپیما از باند فرودگاه فاصله گرفته تا برای انجام تقربی دیگر تلاش نماید. زمانی که هواپیما به 12 مایلی فرودگاه می رسد ناگهان موتورهای خود را از دست داده و ارتفاع آن کاهش می‌یابد. خلبانان تمام تلاش خود را برای حفظ کنترل هواپیما می‌کنند اما این تلاش‌ها فایده ای نداشته و پس از گذشت دو دقیقه هواپیما در منطقه ای جنگلی به تپه ای برخورد کرده و منفجر می گردد.

در این سانحه 73 نفر از سرنشینان در دم کشته میشوند. تیم بررسی سوانح ان تی اس بی سریعاً به محل سانحه اعزام گردیده و بررسی‌های خود را آغاز می‌کنند‌. جعبه‌های سیاه هواپیما پیدا شده و برای بررسی به آزمایشگاه ان تی اس بی در واشنگتن منتقل می‌گردند. ضبط کننده داده های پرواز غیر قابل استفاده بوده و تنها منبع در دسترس ضبط کننده صدای کابین خلبانان می باشد.

بررسی ها نشان میدهد که اطلاعات رسیده به خلبانان پیش از پرواز در مورد وضعیت آب و هوایی فرودگاه جان اف کندی مربوط به حدود ۱۰ ساعت قبل از وقوع سانحه بوده است و در مورد شرایط آب و هوایی حال حاضر اطلاعی نداشته اند. با بررسی صدای ضبط شده در کابین، بازرسان به نکات غم انگیزی از سانحه پی می‌برند. خلبانان در طول پرواز اصلا درخواست اطلاعات وضعیت آب و هوایی فرودگاه مقصد را نکرده بودند و به همان گزارش قدیمی بسنده کرده بودند.

همچنین صحبت های خلبانان با یکدیگر نشان می دهد که خلبانان در طول 24 ساعت پیش از سانحه استراحت مناسبی نداشته و بسیار خسته بوده اند. اشتباه مهلک خلبانان بیان نکردن احتمال وقوع مشکل کمبود سوخت به واحد کنترل ترافیک در طول انجام هولدینگ های اول و دوم بوده است که در نهایت در حین انجام سومین هولدینگ کمبود سوخت خود را بیان کرده اما از لفظ "موقعیت اضطراری" استفاده نکرده بودند، در حالی که در آن شرایط باید این کلمه را به مامور کنترل بیان می‌کردند تا برای انجام فرود در فرودگاه جان اف کندی در اولویت قرار گرفته و یا به فرودگاه فرعی سریع‌تر هدایت میشدند.

خلبانان در این پرواز مرگبار میزان سوخت خود را مدیریت نکرده بودند. صدای ضبط شده در کابین خلبانان نشان می‌دهد که در هنگام بروز سانحه، این حقیقت از سوی خلبانان به مهمانداران و مسافران گفته نشده بود تا سرنشینان هواپیما در وضعیت مخصوص فرود اضطراری (بریس) قرار گیرند.

منبع: گزارش نهایی